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Aktuelle Konzepte zum Verständnis und Behandlung von schweren psychischen Störungen

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Dr. Michael Dümpelmann, Tiefenbrunn

Zukunftskonferenz Magdeburg, 26.10.2011

Die Behandlung psychischer Störungen, erst recht die schwerer Störungen, hängt wesentlich davon ab, ob es gelingt, zu den betroffenen PatientInnen eine tragfähige und vertrauensvolle Beziehung herzustellen.

So wertvoll Konzepte wie Integration, Teilhabe und Inklusion auch sind, was sich konkret im einzelnen Fall tut, hängt von der Qualität von Kontakts und Beziehung ab.

Ich werde im Folgenden versuchen, anhand einiger Fallskizzen Entwicklungen in der Psychiatrie herauszuarbeiten, die sich dafür bewährt haben. Um es gleich vorweg zu nehmen, ich werde depressive und psychotische Krankheitsbilder als Endergebnis gravierender psychischer Entwicklungsstörungen verständlich zu machen, deren Kenntnis es uns erleichtert, die Mittel und Wege unserer therapeutischen Angebote auf die Bedürfnisse unserer PatientInnen abzustimmen.

Dazu die erste Kasuistik:

Ich erinnere mich an einen Patienten, der mit einer schweren Depression zu uns kam, in der er völlig erstarrt, fast leblos wirkte. Ging es ihm gut, war er sehr aktiv und hatte viele Kontakte, insbesondere zu Frauen, was sich immer dann rasch änderte, wenn er mit emotionaler Nähe und emotionalen Konflikten in Partnerschaften konfrontiert war. Es hatte zuvor vielfache Behandlungsversuche mit Medikamenten gegeben, auch einige Psychotherapie, was alles zusammen aber keinen ausreichenden und insbesondere keinen stabilen Erfolg erbracht hatte.

Zur Vorgeschichte ließ sich bei uns eruieren, dass der Patient in seiner Kindheit sehr eng an seine schwer depressive und oft suizidale Mutter gebunden war und das erst recht, nachdem der Vater eine sehr verantwortungsvolle und gut dotierte Stellung in einer weiter entfernten Stadt angetreten hatte. Er erlebte so viele Krisen seiner Mutter aus nächster Nähe mit und entwickelte ein außerordentliches Einfühlungsvermögen für ihre Stimmungen und ihr Verhalten, wurde zu einer Art kleinem Beschützer, wobei er, wie sich erarbeiten ließ, durch die Übernahme dieser Rolle auch massive eigene Verlustängste und Schuldgefühle bekämpfte. Im Alter von 6 Jahren kam es dazu, dass er nachts aufwachte und seine Mutter leblos neben sich liegen sah, die sich – dieses Mal endgültig – umgebracht hatte. Wie er voller Panik zum Zimmer seiner Großmutter rannte, um sie als Helferin zu alarmieren, stauchte die ihn durch die geschlossene Zimmertür zusammen, er solle wieder schlafen gehen. Auch sie hatte die Krisen der Mutter öfters miterlebt und nahm die Verzweiflung des Patienten nicht ernst. Er alarmierte dann noch mit Hilfe von Nachbarn den Notarzt, der nicht mehr helfen konnte.

Wir haben neben der antidepressiven Pharmakotherapie und der auf die allgemeinen Ziele einer antidepressiven Psychotherapie gerichteten Behandlung den Patienten ausgiebig stabilisierend und traumaspezifisch behandelt (EMDR), was eine ausgesprochen gute Besserung der depressiven Symptomatik und insbesondere des therapeutischen Zugangs nach sich zog.

Mit dieser exemplarischen Fallskizze möchte ich die Bedeutung biografischer Erfahrungen auch bei sehr schweren psychischen Störungen darstellen. Wie wichtig traumatische Lebenserfahrungen bei Depressionen sind, hat durchaus Eingang in die Fachliteratur gefunden (Seligmann, Post) und wird auch nicht mehr ernsthaft bezweifelt. Dieses Wissen hat aber in der gängigen psychiatrischen Praxis noch nicht dazu beigetragen, bei schweren Depressionen belastende Lebensereignisse routinemäßig zu identifizieren und insbesondere deren Folgen für den Verlauf der Erkrankung und für die Gestaltung des therapeutischen Kontakts zu den Betroffenen zu evaluieren.

Die mit großen Hoffnungen erwarteten Effekte neuer Medikamentengruppen, der so genannten SSRIs und SNRIs bei Depressionen und der so genannten Atypika bei Psychosen, haben keineswegs die durchschlagende Besserung der Behandlungsergebnisse gebracht, die man sich erhofft hatte. Das hat erst kürzlich der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde ausdrücklich so formuliert (Falkai) wie vor ihm auch andere. In anderer Blickrichtung betrachtet heißt das, dass das, was wir „Beziehungsarbeit“ nennen, weiterhin Ausschlag gebend für den Erfolg unserer Behandlungen schwerer psychischer Störungen ist, beginnend mit der Compliance und Mitarbeit bei der Medikation bis hin zur Psychotherapie im engeren Sinn. Wirft man einen Blick in die aktuellen Leitlinien für diese Krankheitsbilder, die den Stand der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnis zusammen fassen, wird der Stellenwert psychotherapeutischer Behandlungsformen unterstrichen, etwa bei den kürzlich erschienenen nationalen Versorgungsleitlinien für unipolare Depressionen.

Psychotherapie ist Behandlung mit, durch und in Beziehung. Wenn wir therapeutisch effektive Beziehungen zu den Betroffenen herstellen und gestalten wollen, sind frühere Beziehungserfahrungen und Entwicklungsstörungen, die die Beziehungsfähigkeit einschränken, von essenzieller Bedeutung, weil wir uns daran orientieren und unsere Angebote auf sie abstimmen müssen (Alanen).

Die Bedeutung biografischer Krankheitsfaktoren für den therapeutischen Zugang steht nicht im Widerspruch zu modernen biologischen Befunden über die Gehirnentwicklung und über die Beteiligung hirnbiologischer Faktoren an diesen Krankheitsbildern. Einfache und statisch- genetische Modelle sind überholt. Die Epigenetik lehrt uns, dass auch genetische Dispositionen ihre Dynamik haben und sensibel auch auf viele Umweltfaktoren reagieren, z.B. auf Traumatisierungen und selbst auf die Ernährung. Auch das Vulnerabilitäts-Stress-Konzept in der üblichen Lesart, dass eine biologisch gegebene Vulnerabilität besonders empfänglich für dann die Krankheit auslösenden Stress macht, lässt sich in dieser Einbahnstraßen-Version nicht aufrecht erhalten. Denn umgekehrt bewirkt Stress auch biologische Hirnveränderungen, die wiederum vulnerabel machen. Kurz: Hirnbiologische Faktoren interagieren mit Umwelt- und Beziehungsfaktoren.

Mehr Wissen darüber, wie biografisch vermittelte Erfahrungen und besonders Traumatisierungen die Entwicklung wichtiger psychischer Funktionen beeinflussen (Selbstgefühl, Affektregulierung, Reizschutz, Nähe-Distanz-Regulierung, die Fähigkeit zur sicheren Abgrenzung des Selbst von Objekten), ergibt Möglichkeiten, Krankheitsursachen und –verläufen auf die Spur zu kommen, die neben biologischen Gegebenheiten essenziell für unser Verständnis dieser Störungen sind und insbesondere den therapeutischen Zugang erleichtern.

Wie verhält sich das nun bei Psychosen?

Dazu eine zweite Kasuistik:

Ich berichte dazu kurz vom Fall eines jungen Ingenieurs, der beginnend mit seinem Hochschulexamen und ersten beruflichen Aktivitäten eine paranoid-halluzinatorische Psychose entwickelt hatte. Geriet er unter Druck, war er sich sicher, dass alle gegen ihn sind und ihn weghaben wollen, und hörte Stimmen, die ihn vernichtend kritisierten. Er war zunächst vor Ort medikamentös behandelt worden, was mehrfach rasche Symptomverbesserungen erbrachte, aber keinen dauerhaften Erfolg. Zur Vorgeschichte ließ sich eruieren, dass er als Fünfjähriger bei einem Gerangel im Garten seiner Eltern seine kleine Schwester in den Teich dort gestoßen hatte, wo sie vor seinen Augen ertrank. Die Eltern kamen zu spät und reagierten in der Situation wie auch später völlig erstarrt, machten ihm insbesondere nie Vorwürfe. Das Bild der präfinal nach Luft schnappenden Schwester wie auch das der ohnmächtig schweigenden Eltern tauchten oft als intrusive Erinnerungen bei ihm auf. Bis zum Examen hatte der Patient bei den Eltern gelebt, eng attachiert an ihren zurückgezogenen und schweigsamen Lebensstil und ihre rigide Affektkontrolle. Wie mit dem Einstieg in den Beruf mehr Autonomie von ihm gefordert war, geriet er in ein Dilemma: Er musste sich in der Arbeit aktiv zeigen, Verantwortung übernehmen und im wahrsten Sinn des Wortes aus sich herausgehen, wurde dadurch aber mit seiner unbewussten Angst davor konfrontiert, dass von ihm ausgehende Aktivität erneut destruktiv wirken kann. Das konnte er lange aus seinem Bewusstsein heraushalten, indem er sich dem elterlichen Bewältigungsstil anpasste, der aber geradezu zwingend dazu führte, dass seine Autonomieentwicklung blockiert wurde, zu der nun auch einmal gehört, Grenzen auszutesten, als Jugendlicher zu protestieren und eigene Wege zu beschreiten. Wie wenig ihm das gelang, zeigt, dass die unbewusste Angst, er könne erneut Schreckliches anrichten, nach Aufnahme einer qualifizierten Berufsarbeit übermächtig wurde und zu den terrorisierenden Symptomen dieser Psychose führte. In der erlebte er, was ihm seine Eltern über viele Jahre hinweg vorenthalten hatten: massive und Einhalt gebietende Kritik.

Das Wissen über diese Zusammenhänge ermöglichte uns, neben der pharmakologischen Behandlung in der Psychotherapie besonders die Entwicklung eigener steuernder und regulierender Funktionen zu fokussieren, um dem Patienten das Erleben zu ermöglichen, dass er seine Affekte und Impulse nunmehr selber besser und vor allem auch sicherer steuern kann. In der Zeit von etwa 3 Monaten bei uns führte das bereits zu einem guten Behandlungsergebnis. Und wie wir 1,5 Jahre nach der Entlassung erfuhren, hatte das Beschwerdebild sich auch weiter erheblich zurückgebildet. Der Patient hatte die Berufsarbeit an seiner alten Stelle wieder aufgenommen und er hatte zwischenzeitlich auch geheiratet.

Wie beim ersten Fall konzentrierte sich die Behandlung dieser psychotischen Störung auf die Folgen traumatischer Lebenserfahrungen, hier in Form einer massiven Autonomiestörung manifest werdend.

Wie kommt es aber nun dazu, dass in Diagnostik und Therapie psychotischer Störungen Wissen und Kompetenzen aus Entwicklungs- und Traumapsychologie eher selten zum Einsatz kommen? Dieser Umstand verwundert umso mehr, als schon seit über 40 Jahren Zusammenhänge zwischen traumatischen Lebenserfahrungen und späteren Psychosen erfasst und in der wissenschaftlichen Fachöffentlichkeit präsentiert worden sind (Ventzlaff; von Baeyer, Kisker und Häfner). Und mittlerweile gibt es weltweit sehr viele Untersuchungen, deren Ergebnisse auch bei sehr kritischer Herangehensweise eindrucksvoll belegen, dass in Populationen psychotischer Menschen Traumatisierungen in der Lebensgeschichte um ein Vielfaches häufiger gefunden werden als in der Normalbevölkerung. Diesen Effekt kann man als Folge eines `paradigmatischen Filters´ (Read) verstehen, der dazu führt, dass in den – immer noch - getrennten wissenschaftlichen Kulturen von Psychiatrie auf der einen und Psychotherapie auf der anderen Seite mit jeweils eigenen Methoden und eigenen Patientengruppen gearbeitet wurde. Traumaforscher haben sich nicht um Psychosen gekümmert und Schizophrenieforscher nicht um Traumata und deren Auswirkungen. Diese harten Fronten weichen langsam auf. Mittlerweile ist es wissenschaftliches Gemeingut in der Psychiatrie, auch bei sehr schweren Störungen an lebensgeschichtliche Umstände und insbesondere auch an frühere Traumatisierungen zu denken.

Das gilt nicht nur für die von mir vertretenen psychodynamischen Therapieansätze, sondern auch für andere therapeutische Schulen. Praktisch bedeutet das, etwas polemisch ausgedrückt, dass auch schwere psychische Störungen ein „Recht auf Biografie“ (Lempa) haben und es notwendig und indiziert ist, genaue biografische Anamnesen zu erheben, um sich einen Überblick über frühkindliche Entwicklungsbedingungen zu verschaffen. Das Wissen über förderliche wie auch schädliche Einflussgrößen, die das Wachstum psychischer Fähigkeiten moderieren, ist mittlerweile immens angewachsen (Dornes), was auch umfangreiches Wissen und vielfach bestätigte Befunde zur Affektentwicklung einschließt, die in frühen Stadien Basis des Austausches zwischen Kind und Bezugsperson ist.

Von besonderer Bedeutung für die praktische Arbeit mit den Betroffenen ist dabei, dass wir dadurch gute Konzepte für das Verständnis dessen erhalten, was im klinischen Alltag so wichtig ist, für das Verständnis besonderer Begegnungen, für auffällige Formen von Abgrenzung, für das Verständnis von Wahn, Halluzinationen, für katatone Symptome u.v.m. Die Frage ist ja nicht die, was Schizophrenie `ist´, sondern die, wie sie sich ereignet. Sullivan sah vor über 50 Jahren seherisch voraus, dass die schizophrenen Krankheitsursachen in den Ereignissen zu suchen sind, die das Individuum konkret involvieren. Das gilt auch für das jeweilige Gegenüber! Wenn wir uns daran orientieren und berücksichtigen, was die Traumapsychologie lehrt, müssen wir einen Akzent unseres Krankheitsverständnisses darauf legen, welche Vulnerabilität im direkten klinischen Kontakt auftaucht und wie wir der begegnen.

Dazu die dritte Kasuistik:

Ein junger Mann kam nach zwei Episoden einer paranoid-halluzinatorischen Psychose zu uns. Er erlebte sich von allen Menschen zurückgestoßen und entwertet, hörte Stimmen, die dauernd „Du Idiot!“ zu ihm sagten. Die Erarbeitung der genauen Anamnese legte rasch offen, dass es in seiner Kindheit eine Fülle aversiver, im wahrsten Sinne des Wortes wegstoßender und bemächtigender Ereignisse gegeben hatte, insbesondere seine nächsten Bezugspersonen betreffend. Darauf hatte er mit einem lang durchgehaltenen Außenseiter- und Prügelknabendasein reagiert. Mit seinem Vater hatte es auch tätliche Auseinandersetzungen gegeben. Kurz vor dem Abitur machte er die ihn sehr bestürzende und ängstigende Erfahrung, dass er stärker als der Vater war. Kurz danach riskierte er eine erste intime Begegnung mit einer jungen Frau, die entgegen seinen Erwartungen ohne sexuelle Funktionsstörung verlief. Dass er nun nicht mehr Prügelknabe und Außenseiter war, sondern wirkmächtig handeln konnte, riss ihm gleichsam den Boden unter den Füßen weg und er reagierte psychotisch. Von Interesse ist in diesem Fall aber ganz besonders, dass in der Psychose inhaltlich die Verhältnisse wieder auftauchen, die er gewohnt war: Eine entwertende und nieder machende Außenkontrolle, so als hätte er den Vater nie besiegt und sei nie sexuell erfolgreich aktiv geworden. Auch in diesem Fall liegt der Zusammenhang zwischen wichtigen Lebenserfahrungen und Psychose auf der Hand: Die Angst vor eigenen, von ihm ausgehend erlebten Affekten und Impulsen wird übermächtig und führt zu einer Psychose, in der im Wahn gewohnte und vertraute Beziehungserfahrungen auftauchen, die ihn machtvoll kontrollieren.

Die Zusammenhänge zwischen Traumatisierung und Psychose gehen aber noch viel weiter und zeigen sich in prägnanten Befunden in Anatomie, Physiologie und Biochemie, wo oft frappierende Ähnlichkeiten zwischen schizophrenen und anderen Psychosen auf der einen und Traumafolgestörungen auf der anderen Seite gefunden wurden (Übersicht z.B. bei Walker

und DiForio).

All diese vielen Befunde unterstreichen, dass es Zeit dafür wird, dass wir auch bei schweren und sehr schweren psychischen Störungen die Bedeutung lebensgeschichtlicher Krankheitsfaktoren ernst nehmen und zum Gegenstand unserer diagnostischen und therapeutischen Ansätze machen müssen.

Dass die Entwicklung des Selbstgefühls, der Affekte und der Fähigkeit, Beziehungen zu gestalten, von essenzieller Bedeutung für diese Formen psychischer Störungen sind, ergibt eine wesentlich andere Rezeption dieser Krankheitsbilder als die Annahme einer im Wesentlichen doch biologischen Störung, die dann konsekutiv Beziehungen schwierig werden lässt.

Ich verweise in diesem Zusammenhang auf den Ihnen vielleicht nicht bekannten Umstand, dass es in Japan, einem Land mit einer sehr qualifizierten Psychiatrie, seit 2002 keine Schizophrenie mehr gibt. Darüber werden Sie sich und dürfen Sie sich gerne wundern. Der Grund dafür ist einerseits einfach, hat aber auch Tiefe: Man hat dort beschlossen, den Begriff „Schizophrenie“ nicht mehr zu verwenden, sondern von einer „Störung der Einheit des Selbst“ zu sprechen. Das hat in Japan, einem Land mit einer ausgeprägten Schamkultur, wie wir das kurz nennen können, sicher auch seine Gründe darin, dass das Auftreten schizophrener Störungen als extrem belastend erlebt witd und Anlass für zahlreiche Suizide ist und war. Besondere Beachtung verdient aber dieser Schritt vor allem deshalb, weil es ein praktischer Schritt in eine Entstigmatisierung ist, die heute zwar vielfach gefordert wird, obwohl zugleich immer neue biologische Krankheitstheorien auf den Markt kommen, die allesamt letztlich den selben Inhalt haben, nämlich dass Psychosen Folgen biologischer Defekte sind. Dann aber drängt sich die Frage geradezu auf, wie man z. B. hier in der BRD durch aufwändige Antistigma-Programme erreichen will, die Wirkung Defizite festschreibender biologischer Psychosekonzepte zu dämpfen. Im Wissenschaftsjargon spricht man in solchen Fällen salopp davon, dass man dann die Ostereier suchen muss, die man zuvor selber versteckt hat.

Die Rezeption von Krankheitsbildern spielt aber nicht nur auf dieser Metaebene eine bedeutende Rolle. Auch schwere psychische Störungen wie Depressionen, Manien und Psychosen als etwas anzusehen und zu akzeptieren, was sich im Kontakt, in der Begegnung und im affektiven Austausch ereignet und dort passiert, welche Rolle das Selbstgefühl und insbesondere Gefühle und Affekte dabei haben, bewirkt, dass wir die Beziehungen zu den PatientInnen aufmerksamer und offener wahrnehmen und bearbeiten müssen, was selbstverständlich einschließt, dass wir uns ausgiebig für die individuelle Lebensgeschichte unseres Gegenübers interessieren und lernen müssen, sie zu verstehen.

Das betrifft keineswegs nur ÄrztInnen und PsychologInnen, sondern alle an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen. Wesentliche Schritte in der Behandlung ereignen sich nicht nur in Einzelgesprächen und bei der Verordnung von Medikamenten, sondern auch dann, wenn Kunst, Körper, gestaltende Medien und Arbeitsversuche Basis der gemeinsamen Kooperation sind. Und das schließt vielfach averbale Formen wechselseitiger Kommunikation mit ein, ein indirektes Zeichen dafür, wie wichtig der affektive und emotionale Austausch ist.

In der Psychiatrie ist immer das gefordert, was wir kurz den „Gesamtbehandlungsplan“ nennen. Das impliziert, dass es ein individuell aufgestelltes Krankheits- und Therapiekonzept gibt, das, weit über Auswahl und Dosierung bestimmter Pharmaka hinausgehend, Schwerpunkte für das Verständnis und die Behandlung eines Störungsbildes beschreibt – und das für alle beteiligten BehandlerInnen, auch für das Pflegepersonal und die so genannten komplementären Dienste.

Wird das ernst genommen und ausgefüllt, ergibt sich das, was Psychotherapie immer sein muss, nämlich Entwicklungsförderung (Fürstenau)! Dann kann das stattfinden, was gebraucht wird und notwendig ist, nämlich eine Nachreifung psychischer Funktionen, ob sie nun die Stabilität des Selbstgefühls, stabile Grenzen zwischen Subjekt und Objekt oder die Fähigkeit, Affekte kontrollieren und steuern zu können, betrifft.

Selbstverständlich kann das durch Medikamente gut unterstützt werden. Hier sei erwähnt, dass ein genauer entwicklungspsychologischer Ansatz oft in der Lage ist, bei der Auswahl geeigneter Medikamente zu helfen, weil er Schwachstellen in der individuellen Verarbeitung sehr präzise abbilden kann.

Die Kenntnis früher Beziehungserfahrungen und früher Traumatisierungen ist auch gut dafür geeignet, die Kontakte aller Berufsgruppen im klinischen Alltag so zu gestalten, dass nicht nur schlimme Symptome gedämpft, sondern neue Erfahrungen gemacht werden können. Das ist eine wichtige Quelle des für eine längere Behandlung so wichtigen Selbstgefühls der Betroffenen, zumal die dann nicht nur von uns verstanden werden, sondern sich selber besser verstehen und annehmen können, wenn sie ein Gespür für ihre Entwicklungsdefizite erarbeiten können. Und sie sind so informiert leichter zu motivieren, an ihrer eigenen Weiterentwicklung aktiv mitzuarbeiten.

Zum Abschluss noch ein Wort zur Bedeutung nicht-ärztlicher und nicht-psychologischer Berufsgruppen bei der Behandlung schwerer psychischer Störungen. Die Bedeutung der Arbeit dieser Berufsgruppen wird immer wichtiger, was die Frage nach ausreichender Qualifizierung, theoretisch wie durch den Erwerb praktischer Kompetenzen nach sich zieht. Hier ist weit reichende Professionalisierung gefragt, ob nun akademisch oder auch nichtakademisch.

Gerade weil ich hier in Magdeburg zu Ihnen spreche, möchte ich Sie daran erinnern, dass an der Hochschule Magdeburg-Stendal ein Master-Studiengang „Interdisziplinäre Therapie in der psychosozialen Versorgung“ eingerichtet wurde, der soeben mit dem zweiten Studienjahrgang begonnen hat und sich besonders an Aktive in der Soziotherapie, Ergotherapie, Musiktherapie, Pflege, Körpertherapie u.ä. Berufsfeldern wendet. Ähnliche Studiengänge gibt es auch an anderen Orten. Dass die Aktiven in diesen Bereichen viel Kompetenz und Wissen in die entsprechenden therapeutischen Milieus hineinbringen, ist jedem Insider bekannt und ein wesentlicher und nicht hoch genug einschätzbarer Beitrag zu einer guten und effektiven Behandlung dieser Krankheitsbilder und befindet sich in Übereinstimmung mit den wissenschaftlichen Befunden zur Bedeutung konkreter positiver Beziehungserfahrungen für die Behandlung schwerer psychischer Krankheitsbilder.

(Genauere Literaturangaben beim Verfasser)

 
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